____________________________
«_____»_______________ 20 ___ г.
____________________________
(подпись директора)
Директору МБВСОУ ЦО № 224
Кондрашовой М.В.
от ______________________________________
_________________________________________
(Ф И О заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня /моего ребенка ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего, достигшего возраста 18 лет (далее – поступающий))
в ___________ класс МБВСОУ ЦО № 224 ______________________________
(форма обучения: очная, очно-заочная)
Дата рождения: «____» __________________ 20 _____ г.
Адрес места жительства и адрес места пребывания ребенка или поступающего:
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
1.Фамилия ____________________________________ 2.Фамилия ____________________________________
Имя __________________________________________ Имя __________________________________________
Отчество (при наличии) _________________________ Отчество (при наличии) _________________________
Номер телефона________________________________ Номер телефона________________________________
Адрес электронной почты _______________________ Адрес электронной почты _______________________
Адрес места жительства и адрес места пребывания
Адрес места жительства и адрес места пребывания
______________________________________________ ______________________________________________
______________________________________________ ______________________________________________
______________________________________________ ______________________________________________
Прошу информировать о ходе предоставления услуги:
☐ – по электронной почте
☐ – по телефону
☐ – по почте
Первоочередное / преимущественное право на зачисление:
☐ – имеется;
☐ – не имеется.
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» я,______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя либо поступающего)
заявляю о потребности ребенка_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)
или о своей потребности _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) поступающего)
в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для
организации обучения и воспитания в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической
комиссии (прилагается) или в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации
инвалида (ребенка-инвалида) (прилагается).
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в
случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим) на обучение по адаптированной
образовательной программе (в случае необходимости обучения поступающего по адаптированной
образовательной программе).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи
мной заявления об отзыве настоящего согласия.
______________________/____________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)
Дата: __________________
Приложение:
1.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
(наименование документа)
2.
(наименование документа)
3.
(наименование документа)
4.
(наименование документа)
5.
(наименование документа)
6.
(наименование документа)
7.
(наименование документа)
8.
(наименование документа)
9.
(наименование документа)
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со сведениями о дате предоставления и регистрационном
номере государственной аккредитации образовательной деятельности по реализуемым образовательным
программам, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся, ознакомлен(а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
______________________/____________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)
Дата: ______________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» я,
___________________________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии родителя (законного представителя) или поступающего)
даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении, а также их
передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги
согласно действующему законодательству.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи
мной заявления об его отзыве.
______________________/____________________________________
Дата: ______________
(подпись заявителя, расшифровка)
В
соответствии
со
статьями
14,
44
Федерального
закона
от
29.12.2012
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего
ребенка /мое обучение на ______________________ языке (в случае получения образования на родном языке
из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке); на изучение родного языка из
числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа
языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
____________________.
Даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего ребенка или меня в соответствии с:
☐ федеральным образовательным стандартом основного общего образования, утвержденным
приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 31.05.2021 г. № 287;
☐ федеральным образовательным стандартом среднего общего образования, утвержденным приказом
Министерства просвещения Российской Федерации от 12.08.2022 г. № 732.
______________________/____________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)
Дата: ______________
Подписано цифровой подписью: Марина
Марина Витальевна Витальевна Кондрашова директор
ЦО 224
Кондрашова директор МБВСОУ
DN: cn=Марина Витальевна Кондрашова
директор МБВСОУ ЦО 224
МБВСОУ ЦО 224
Дата: 2023.10.30 13:11:51 +05'00'
